Standortdaten zur Installation Ihres Zahlungsverkehrsterminals

Firmenname *

Inhaber (Vor- und Zuname) *

Straße *

Postleitzahl *

Ort *

Telefon *

Telefax

E-Mail-Adresse für den Versand der monatlichen Abrechnung *

Ansprechpartner im Geschäft

Bankverbindung / Institut

IBAN *

BIC

Ihre Gläubiger-ID . Hinweis: Beantragung unter www.glaeubiger-id.bundesbank.de falls noch nicht geschehen

Ist das Unternehmen umsatzsteuerpflichtig?

Telefon- / Internetanschluss vorhanden

Welcher?

Bei "Nein" bitte ankreuzen

4G / GPRS (Es wird eine Handykarte zur Datenübertragung (V110 Protokoll) benötigt.)

Gewünschter Terminaltyp

Laufzeit

Raum für Ihre Nachricht

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Mit diesem Formular nehmen wir keine Aufträge zu geschäftlichen Transaktionen wie beispielsweise Zahlungsverkehr oder Börsenaufträge entgegen.

Einverständnis

Zu Ihrer Sicherheit werden Ihre Daten SSL-verschlüsselt übertragen.

Dieses Feld bitte nicht ausfüllen